Pour réduire le coût des soins médicaux, plans de soins gérés - qui comprennent les organismes de gestion de la santé, les réseaux de fournisseurs préférés et point de plans de service - Mettre en place des accords avec les fournisseurs de soins de santé. Rapports de la Kaiser Family Foundation que plus de 70 millions d'Américains bénéficient d'une couverture d'assurance à travers un plan de soins gérés. Quand ils signent participer ententes avec les fournisseurs, les hôpitaux, les cliniques, les médecins et les fournisseurs de soins de santé d'avoir accès à ces Américains.
Qu'est-ce qu'un fournisseur participant?
Fournisseurs forment souvent des accords avec des organisations de soins gérés et des compagnies d'assurance et forment ainsi un réseau de fournisseur qui comprend les fournisseurs de soins médicaux comme les médecins, les dentistes, les pharmacies et les hôpitaux. Fournisseurs participants conviennent de rendre les soins à tarifs réduits et accepter le paiement de l'assurance à titre de paiement en pleine pour les services couverts. Ils facturent les montants que de responsabilité de l'assuré, ce qui pourrait inclure les paiements de coassurance et les franchises. Si les patients bénéficient d'un traitement médical auprès de fournisseurs non participants, ils vont payer des montants plus élevés hors de la poche pour les services. Rejoindre un réseau de fournisseur garantit aux fournisseurs de participer un flux constant de clients.
Objet de l'accord de fournisseur
L'accord de fournisseur participant est un contrat entre le fournisseur de soins médicaux et de l'assureur ou de l'organisation de soins gérés. En tant que tel, les deux sont liés par les détails dans le contrat. Le contrat décrit généralement les assureurs gérés programme de soins en détail, avec détailler services couverts, les détails des taux de paiement, et les procédures de facturation et de paiement. Il aborde également des questions telles que les normes de service et des réponses à des événements qui limite les services des fournisseurs, ainsi que des procédures de règlement des griefs assurés et les processus de terminaison fournisseur. Essentiellement, les fournisseurs participants peuvent utiliser l'entente de fournisseur pour des conseils dans le traitement de l'assureur et de son assuré.
Quel est Credentialing
Organisations des titres de compétences des fournisseurs avant de leur permettre de participer sur leur réseau de fournisseurs, ce qui signifie que les fournisseurs doivent répondre aux exigences des assureurs. Chaque organisation a ses propres critères, mais en général, les fournisseurs doivent détenir des licences actuelles qui leur permettent d'offrir des services dans leur état. Par exemple, les médecins doivent généralement présenter une preuve d'octroi de licences et certifications avec leur curriculum vitae. Ils doivent aussi expliquer les lacunes en matière d'emploi prolongées. Les organisations doivent prouver qu'ils sont conformes aux règlements gouvernementaux et de l'industrie, et ils doivent expliquer les citations et les mesures prises pour répondre à ces citations.
Qu'est-ce que Re-accréditation
Fournisseurs participants doivent subir un processus de re-délivrance de titres, généralement après deux ou trois ans avec le réseau. Au cours de ce processus, l'organisation réévalue le fournisseur en évaluant les modifications apportées aux informations d'identification des fournisseurs qui peuvent limiter ou augmenter les compétences et les services. Cela pourrait inclure la vérification de l'assurance contre la faute professionnelle, la formation continue et le maintien du permis. Certaines organisations examinent également les rapports des fournisseurs avec leurs assurés, ce qui pourrait inclure des enquêtes auprès des patients et un examen des dossiers de facturation et des dossiers. Les fournisseurs doivent également soumettre des explications pour toutes les citations qu'ils ont reçus depuis leur dernière accréditation. Parfois, des organisations complète ré-accréditation en interne mais peut également utiliser les informations du Conseil de santé de qualité à prix abordable, qui maintient une base de données d'accréditation.