Quelles sont les causes refus de couverture de soins de santé?

Refus de couverture

• Régimes d'assurance individuels peuvent refuser la couverture d'une personne et sa famille. La plupart refus de couverture est due à des conditions préexistantes. Lors de l'application de la couverture, vous devez remplir une demande de divulguer les conditions de santé connus. Si vous ne répertorient pas ces conditions mais ne cherchez remboursement des sinistres pour les services liés à une condition préexistante après que le plan est en vigueur, l'assureur peut refuser le paiement de ces services. Les assureurs-maladie peuvent permettre une couverture pour les conditions préexistantes, telles que le cancer ou la grossesse, deux conditions médicales qui causent souvent des refus de couverture individuelle, pour un coût supplémentaire.

Les refus médicale nécessité

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  Certains services d'une autorisation préalable par la compagnie d'assurance de santé, tels que les visites chez un spécialiste, l'hospitalisation, la chirurgie, les tests de diagnostic et de la santé et de la substance comportementale traitement de la toxicomanie. Examinateurs de plan de santé peuvent refuser les demandes de services jugés médicalement nécessaires, en utilisant des critères médico-nécessité établi.

Les refus administratifs

• Santé assureurs émettent aussi déni administrative des services ou des réclamations. Une des raisons de refus est «avantages exclusion», dans lequel un service est pas couvert par le régime de santé. Par exemple, quand une réclamation ou demande de services de l'infertilité est reçu lorsque l'infertilité est pas un avantage couvert pour le membre, un déni est délivré. Une autre raison administrative de refus est «avantages épuisement", dans lequel le membre a atteint sa limite de prestations. Par exemple, si le nombre autorisé de visites de physiothérapie est de 30, des réclamations ou des demandes au-delà de 30 seront refusées.

Appel d'une Denial

• Lorsqu'un plan de la santé émet un refus de soins ou des revendications, vous avez le droit de faire appel de la décision. Tous les plans de santé offrent au moins une possibilité de faire appel. Vous pouvez faire appel par téléphone ou par écrit le plan de la santé et de demander un autre examen de la décision de refus, ou en ayant votre prestataire de santé ou d'un appel représentant légal en votre nom. Certains assureurs de santé offrent plusieurs niveaux d'appel, y compris les réévaluations de démentis par les examinateurs ne sont pas employés par le plan de la santé.