Assurance maladie couverture critères de refus

Quel est le critère de nécessité médicale?

• Les critères médicaux de première nécessité sont des ensembles de lignes directrices utilisées par les professionnels de la santé afin de déterminer la nécessité médicale de soins. Les compagnies d'assurance utilisent ces lignes directrices comme une base pour les décisions d'approuver ou de refuser des soins. Lignes directrices aident les cliniciens à prendre des décisions au sujet de la durée des séjours à l'hôpital et la pertinence des procédures, de tests, de traitement et d'autres soins. Alors que certaines compagnies d'assurance de santé établissent leurs propres critères, d'autres utilisent des critères existants tels que Milliman Care Guidelines et InterQual. Tous les critères sont, revu et mis à jour annuellement, et des recherches approfondies fondées sur des preuves cliniques.

Critères d'utilisation

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  Les compagnies d'assurance de santé utilisent des outils critères de soins pour prendre des décisions, des recommandations sur les limites et les options de traitement. Bien que les soins de routine n'a pas habituellement besoin de revoir, les demandes de pré-autorisation des services et séjours hôpitaux sont examinés pour nécessité médicale. Les fournisseurs doivent soumettre une demande d'autorisation à la compagnie d'assurance pour examen. La compagnie d'assurance détermine si la demande répond à une nécessité médicale et rend une décision d'approbation ou de refus de la chirurgie. En outre, quand un membre est hospitalisé, l'hôpital contacts du personnel de la société d'assurance pour obtenir une autorisation de séjour prolongé. Le soin est revu pour nécessité médicale et la compagnie d'assurance décide combien de jours doit être approuvé, le cas échéant.

Processus d'examen

• Professionnels de la santé tels que les infirmières, les médecins, les travailleurs sociaux et d'autres cliniciens complets avis de soins et faire des recommandations. Ils passent en revue les plans de traitement soumises par les fournisseurs et les comparer aux critères de nécessité médicale pour guider leurs décisions. Les critères sont souvent intégrées aux logiciels de la société d'assurance pour la visualisation et la sélection facile. L'examinateur utilise une liste de critères, programmé dans le système, d'examiner et de sélectionner des critères pour déterminer la pertinence des soins. Cela permet de faciliter la documentation des approbations et les refus.

Appel d'une Denial

• Tous les plans d'assurance santé offrent le droit d'appel d'un refus de services ou de soins. Le plan de santé membre, prestataire ou son représentant membre peuvent déposer un recours. Les plans de la santé offrent au moins un niveau d'appel et beaucoup offrent jusqu'à trois, y compris un niveau final externe, à l'aide des employés des régimes de non-santé que leurs auteurs. Pour lancer un appel, le appealer doit appeler le plan de la santé ou envoyer une demande écrite à un examen en appel. Les réviseurs qui ont eu aucune entrée préalable des décisions initiales mènent chaque examen ultérieur.