Définition de la fraude et l'abus d'assurance-maladie

Medicare fraude

• Le mot "fausse déclaration" définit la fraude Medicare en termes de comment une pratique frauduleuse est effectuée. Sous une forme ou une autre, une fausse déclaration des services fournis, le patient traité ou le nombre de services fournis définit l'activité de facturation réelle. La fraude Medicare prend le plus souvent la forme de fausses réclamations déposées par des fournisseurs de soins de santé et compagnies d'assurance. Fausses demandes peuvent agir de facturation pour les services qui ont été jamais été rendus, pour les personnes utilisant de fausses identités ou pour des services inutiles. Medicare fraude se produit également dans les cas où un criminel obtient un numéro d'assurance-maladie d'une personne et les factures vivante ou décédée pour les services utilisant le numéro de vol.

Medicare abus

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  Pratiques d'abus de Medicare se produisent lorsque les fournisseurs de loi pour les traitements ou les articles inutiles. Cela peut apparaître comme un nombre inhabituellement élevé de tests de laboratoire effectuées par un fournisseur ou dans un certain groupe de population. Médecins en particulier suivent certaines normes procédurales qui dictent quand un test ou un traitement est nécessaire. En effet, les praticiens qui abusent de l'assurance-maladie violent ces normes de pratique. Abus Medicare peut également se produire lorsque les fournisseurs acceptent des commissions occultes pour recommander certains médicaments ou traitements. En conséquence, les fournisseurs sont encouragés à recommander certains traitements et des produits aux patients.

Pratiques de facturation frauduleux

• Fournisseurs de Medicare suivent un certain ensemble de lignes directrices qui énumèrent les différents niveaux, ou degrés de service et les coûts associés. Procédures de facturation utilisent des codes individuels qui facturent pour différents types de traitement et de fournitures médicales. Les pratiques de facturation frauduleuse peuvent impliquer l'utilisation de codes qui ne concernent pas le traitement qui a été donné ou en utilisant les codes qui indiquent un niveau plus global du traitement a été administré. Dans les deux cas, l'utilisation abusive des codes déclenche des coûts plus élevés, qui attire un plus grand paiement pour le fournisseur. D'autres exemples de facturation frauduleuse se produisent lorsque les fournisseurs de soins de santé et les professionnels de la justice travaillent ensemble pour créer revendications Medicare en se nourrissant sur les personnes qui ont été blessées dans des accidents. En effet, les blessures d'accidents deviennent la source des pratiques de facturation et de faux procès exagérées.

Pratiques de facturation inutiles

• Les procédures de tests de diagnostic peuvent avoir un effet direct sur la façon dont les praticiens de gérer le cours du traitement d'un patient. En général, les tests de diagnostic fournissent des informations supplémentaires au sujet d'une condition particulière, qui à son tour peut justifier une certaine approche de diagnostic ou de traitement. Comme une pratique abusive, essais inutiles implique des tests de commande pour des conditions qui ne nécessitent pas un certain type de test. Ces pratiques se produisent le plus souvent dans le domaine chiropratique où les pratiquants de suivre l'état d'une personne en utilisant des procédures de contrôle non-standard. Des exemples de ce comprendraient en utilisant des tests à rayons X pour déterminer l'amplitude de mouvement ou l'utilisation d'ultrasons d'une personne à détecter les spasmes musculaires. Ce faisant, les praticiens peuvent récolter des paiements supplémentaires, tandis que le diagnostic des conditions qui ne existent pas en réalité.