La coordination des prestations d'assurance-maladie

Définition

• À partir de 2011, les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) administre trois des quatre parties qui composent l'assurance-maladie. Ceux-ci comprennent la partie A, la partie de l'assurance-hospitalisation, la partie B, la partie de l'assurance médicale et la partie D, la partie des médicaments d'ordonnance. Les compagnies d'assurance privées administrent une politique globale qui combine les parties A et B et éventuellement, la partie D dans une politique unique appelé Medicare Part C, ou un plan Medicare Advantage.

Informations générales

• 
  
  
  
  

  Coordination des prestations, également appelés ordre de paiement, applique quand vous avez une assurance privée en plus de la couverture en vertu de l'assurance-maladie. Le fournisseur d'assurance paie d'abord, si l'assurance-maladie ou d'un assureur privé, est le premier payeur. Si il reste un solde, tout fournisseur ou d'autres fournisseurs que le patient peut avoir sont les payeurs secondaires. Lorsque les frais médicaux peuvent demander à plus d'une compagnie d'assurance, CMS détermine l'ordre de paiement par la coordination des règles relatives aux prestations qui stipulent que Medicare est le payeur primaire ou secondaire.

Coordination des règles sur les avantages

• Bien que Medicare tente généralement d'être un payeur secondaire, dans certaines situations Medicare paie en premier. Dans certaines circonstances, l'assurance-maladie est le payeur principal lorsque vous êtes âgés de plus de 65 ans et en plus, maintenez la couverture de retraité en vertu d'un régime d'assurance santé de groupe de l'employeur. Medicare paie aussi le premier dans certaines situations où vous ou votre conjoint travaillez actuellement et nous avons une police d'assurance santé de groupe par le biais de votre employeur. Si vous êtes sous l'âge de 65 ans et sur l'assurance-maladie en raison d'un handicap ou de la présence de la maladie rénale, maladie paie d'abord si votre employeur a moins de 100 employés. Si vous êtes âgé de plus de 65 ans, Medicare paie d'abord si l'employeur de votre conjoint a moins de 20 employés. Enfin, si vous êtes sur l'assurance-maladie en raison d'une maladie rénale, une fois que vous atteignez un seuil de 30 mois, Medicare paie aussi le premier. En plus de toute autre situation, l'assurance-maladie est le payeur secondaire. Si vous avez des questions, CMS recommande d'appeler son département de service à la clientèle (voir Ressources).

Points importants

• Assurez-vous de laisser votre médecin ou l'hôpital savent si vous portez à la fois l'assurance-maladie et l'assurance privée. Cela peut réduire la possibilité de l'ordre des erreurs de facturation et de paiement assurer le paiement rapide des revendications. Un autre point à garder à l'esprit concernant la coordination des avantages est que ces règles sont applicables que pour les coûts de votre assurance couvre normalement. Si vos frais médicaux tombent en dehors de ces vos définit la politique, vous pourriez vous retrouver avec une facture exceptionnelle, peu importe combien vous avez politiques en vigueur.